福岡カンボジア名誉領事館
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Surname:姓
(記入例:YAMADA)
First name:名
(記入例:TARO)
Name in Kanji: 姓名を漢字で書く
(記入例:山田太郎)
Sex:性別
Male 男
Female 女
Date of birth:生年月日
(記入例:30.05.1980)
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Place of birth:本籍
(パスポートの本籍を記入)
FUKUOKA
SAGA
NAGASAKI
KUMAMOTO
OITA
MIYAZAKI
KAGOSHIMA
OKINAWA
YAMAGUCHI
その他(OTHER)
Birth nationality (if any):出生時国籍
(記入例:JAPAN)
Present nationality: 国籍
(記入例:JAPAN)
Passport No.:パスポートナンバー
(記入例:TG 01010101)
Place of Issue:発行国
(記入例:JAPAN)
Date of issue: 発行年月日
(記入例:30.05.2009)
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Date of expiration: 有効期間満了日
(記入例:30.05.2009)
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Passport or traveling document is valid for:
所持の旅券又は渡航資料等は以下の国に入国する際に有効です。
All countries
Countries listed below
Date of entry: 入国年月日
(記入例:30.05.2009)
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Date of departure:出国年月日
(記入例:30.05.2009)
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Point of entry:入国地点
(記入例:SIEM REAP)
SIEM REAP(シェムリアップ)
PHNOM PENH(プノンペン)
POIPET(ポイペト)
KOH KONG(コッコン)
BAVET(バベット)
VINH XUONG(ビンスーン)
Other(その他)
Means of transportation:入国手段
(記入例:TG940 (飛行機の便名))
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By AIR
By BUS
By SHIP
By CAR
Other(その他)
Address during the visit:カンボジアでの滞在予定先
(記入例:ANGKOR HOTEL(ホテル名))
Present Occupation:職業
(記入例:OFFICE WORKER(会社員))
OFFICE WORKER(会社員)
STUDENT(学生)
HOUSE WIFE(主婦)
PROPRIETOR(自営業)
PUBLIC SERVANT(公務員)
NO JOB(無職)
OHTER(その他)
Workplace:勤務先
(記入例:UKUOKA SHOJI(勤務先) 12-6 TENJIN,CHUO-KU,FUKUOKA 810-0001)
Phone:電話番号
(記入例:092-711-xxxx)
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Place of residence:(現住所)
(記入例:4-13-10 YAKUIN,CHUO-KU,FUKUOKA 812-002)
Phone:電話番号
(記入例:092-725-xxxx)
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Fax:ファクス番号
(記入例:092-725-xxxx)
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Purpose of visit: カンボジア王国への訪問目的
Tourism(観光)
Official(公務)
Diplomati(外交)
Business(商用)
Transi(経由)
Other(その他)
Point of exit:出国地点
(記入例:PHNOM PENH)
SIEM REAP(シェムリアップ)
PHNOM PENH(プノンペン)
POIPET(ポイペト)
KOH KONG(コッコン)
BAVET(バベット)
VINH XUONG(ビンスーン)
Other(その他)
Means of transportation:出国手段
(記入例:TG 695 (飛行機の便名))
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KE
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SQ
By AIR
By BUS
By SHIP
By CAR
Other(その他)
Organization or Persons to be visited:訪問先の法人又は個人
First trip to Cambodia:カンボジア入国は今回初めてですか。
YES(はい)
NO(いいえ)
Traveling on group tour:団体旅行ですか。
YES(はい)
NO(いいえ)