ビザ申請書入力フォーム

Surname:姓(記入例:YAMADA)
First name:名(記入例:TARO)
Name in Kanji: 姓名を漢字で書く
(記入例:山田太郎)
Sex:性別    
Date of birth:生年月日(記入例:30.05.1980) --
Place of birth:本籍(パスポートの本籍を記入)  
Birth nationality (if any):出生時国籍
(記入例:JAPAN)
Present nationality: 国籍(記入例:JAPAN)
Passport No.:パスポートナンバー(記入例:TG 01010101)
Place of Issue:発行国(記入例:JAPAN)
Date of issue: 発行年月日(記入例:30.05.2009) --
Date of expiration: 有効期間満了日(記入例:30.05.2009) --
Passport or traveling document is valid for:
所持の旅券又は渡航資料等は以下の国に入国する際に有効です。
   
Date of entry: 入国年月日(記入例:30.05.2009) --
Date of departure:出国年月日
(記入例:30.05.2009)
--
Point of entry:入国地点(記入例:SIEM REAP)  
Means of transportation:入国手段(記入例:TG940 (飛行機の便名))  
Address during the visit:カンボジアでの滞在予定先(記入例:ANGKOR HOTEL(ホテル名))
Present Occupation:職業(記入例:OFFICE WORKER(会社員))  
Workplace:勤務先
(記入例:UKUOKA SHOJI(勤務先) 12-6 TENJIN,CHUO-KU,FUKUOKA 810-0001)
Phone:電話番号
(記入例:092-711-xxxx)
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Place of residence:(現住所)(記入例:4-13-10 YAKUIN,CHUO-KU,FUKUOKA 812-002)
Phone:電話番号
(記入例:092-725-xxxx)
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Fax:ファクス番号
(記入例:092-725-xxxx)
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Purpose of visit: カンボジア王国への訪問目的
Point of exit:出国地点(記入例:PHNOM PENH)  
Means of transportation:出国手段(記入例:TG 695 (飛行機の便名))  
Organization or Persons to be visited:訪問先の法人又は個人
First trip to Cambodia:カンボジア入国は今回初めてですか。    
Traveling on group tour:団体旅行ですか。