「半田スカラシップ～カンボジア・遊学生～」 第12期生　応募フォーム

　カンボジアの実状に触れて、九州とカンボジア、日本とアジアをつなぐ「若き架け橋」となってもらいたい――そんな願いを込めて、九州唯一のカンボジア公館「在福岡カンボジア名誉領事館」が主催し、西日本新聞社が後援する画期的な短期遊学制度「半田スカラシップ～カンボジア・遊学生～」プロジェクトの参加者を募集します。
　応募フォームに必要事項を記入し、「カンボジアに関して興味のあること、体験したいこと」を、８００字以内の小論文にまとめてください


氏名
（記入例：山田 太郎）
よみがな
（記入例：やまだ たろう）
郵便番号
（記入例：000-0000）
住所
（記入例：福岡市中央区天神1-4-1）
所属（大学生の場合）
（記入例：○○大学 ○○学部 ○○学科 ○○年）
所属（社会人の場合）
（記入例：会社名 所属）
生年月日
（記入例：30.05.1979）		 --
電話番号（携帯でも可能）
（記入例：092-725-xxxx）
メールアドレス又は携帯メールアドレス
（記入例：info@fukuoka-cambodia.jp）
旅行中の実家などの住所
（記入例：福岡市中央区天神1-4-1）
旅行中の実家などの電話
（記入例：092-725-xxxx）
パスポートの有無
有無
パスポートの有効期限 --
あなたの英会話力は？
資格について 英語、英会話に関する資格のある方は、下記に記入してください。
(英検2級、TOEIC「Cランク600点」など)
遊学生企画を知った方法は？
（記入例：新聞 / 名誉領事館のホームページ / 学校の掲示板 など）
タイトル
小論文
（800字以内で入力してください）

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